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機械通氣科普
醫務部2019-07-29
機械通氣患者康復之路
 
    記憶中,走進重癥監護室,看到病床上接受機械通氣的病人,是這樣的靜靜地躺在床上,全身插上各種管子,接著各種儀器,沒有任何動作、反應,眼神是呆滯的,有時候甚至是雙眼緊閉,如果不是旁邊各種監護儀上閃爍的數字,根本就感覺不到他們是活著的。
    過去的已經是過去式了,隨著醫學時代的發展,特別是康復醫學的存在與獲益,現在清醒的機械通氣患者,他們常常是“被迫”活動或離床,不再是安安靜靜地躺著,或是在床上接受康復訓練,或是坐在椅子上與我們互動,或是帶著呼吸機行康復訓練,他們不再是被動的活著,而是主動的保持著繼續活下去的激情。下面我們談談什么是機械通氣,以及早期機械通氣患者的康復。
什么是機械通氣?
    機械通氣(MV)是在呼吸機的幫助下,以維持氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機體缺氧和二氧化碳蓄積,為使機體有可能度過基礎疾病所致的呼吸功能衰竭,為治療基礎疾病創造條件。機械通氣是利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。

    關于機械通氣患者總是有很多問題及并發癥擺在眼前,而我們的關注點總是在患者所表現出來的問題上徘徊,有種“頭痛醫頭、腳痛醫腳”的感覺。我們的慣性思維經常會只關注以下幾點靜臥危機:機械通氣問題、肺部問題、氣道廓清問題、靜脈血栓問題、壓瘡問題、泌尿系感染問題、心血管問題、胃腸功能紊亂等等......卻很少人會關注這些機械通氣患者的活動能力。臥床時間和不活動對肌肉可造成以下不良影響:4hrs—〉肌肉衰化(muscles deteriorate),8hrs—〉攣縮(contractures start),48hrs—〉灌流量下降,血流動力學不穩定(reduced  perfusion,increased  hemodynamic  instability,increased  risk for ischemia and  injury),1week—〉正常人喪失20%肌力(20% loss of strength in HEALTHY volunteers)。肌肉功能的下降,會造成膈肌的廢用性萎縮(呼吸肌是肺通氣功能的動力泵:由膈肌、肋間肌和腹肌組成,其中膈肌是最重要的呼吸??;研究表明膈肌發生廢用性萎縮的速度是其他骨骼肌的8倍)、骨骼肌萎縮、骨量丟失、骨質疏松、關節攣縮、疲勞等?;谝陨蠙C械通氣患者的各種不良反應,對機械通氣患者進行早期的康復顯得尤為重要。俗話說“生命在于運動,生命不止,運動不息”。所以盡早地動起來對患者的獲益是頗多的。
    機械通氣患者的康復一定是早期的干預。所謂早期(Early)指:“Early” refers to rehabilitation interventions that commence immediately after stabilization of physiologic derangements, often while patients remain on mechanical ventilation and vasopressor infusions。(“早期” 是指生理紊亂穩定后立即開始康復干預,而此時患者常常保留機械通氣和血管活性藥物維持生命體征。)
    機械通氣患者早期康復治療時機選擇:目前關于早期康復治療時機的選擇沒有統一標準,有的研究認為患者進入ICU24小時后即應開始康復評估,有研究認為符合下述情況即可考慮開始康復[1]。

    [1]Bailey P,Thomsen G E,spuhler V J,et a1.Early activity is feasible  and safe in respiratory failure patients[J]. crit care Med,2007,35(1):139-145.
    機械通氣患者早期康復治療方案的制定,應遵循個體化原則、整體化原則、嚴密觀察原則、循序漸進持之以恒的原則。呼吸康復不能只是依靠康復醫師來完成,它需要呼吸??漆t師、康復醫師、呼吸治療師、物理治療師、護士以及營養醫師、心理醫師等組成的多學科小組來完成,同時也需要社區醫師、全科醫師的共同合作。在康復計劃制定之前,臨床醫師應充分了解患者病情,排除康復禁忌癥,與治療師、護士聯合溝通討論,進行完整的治療前評估,根據評估意見進一步制定量身打造的康復方案,做到因人而異、因情而異的整體康復。
    目前我院開展的呼吸康復治療項目有以下方面:體位擺放、有效排痰、吞咽功能訓練、呼吸功能訓練、運動功能訓練、生活能力訓練等。當然還有傳統康復療法:針灸、推拿、拔罐、理療、八段錦、太極拳等。對于機械通氣患者,因病情的特殊性,帶機狀態下的康復訓練給他們帶來了“生”和“活著”的意義。因此,機械通氣早期康復治療是重癥患者治療的重要輔助手段。
 


    舉個例子:曾經約翰霍普金斯重癥監護病房一名56歲的急性呼吸和腎功能衰竭的患者,在呼吸治療師、物理治療師、護士的幫助下,在機械通氣及物理治療技術的支持下行走。
   
           

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